申請書一覧
「1.加入者用」は記入後、各事業所の総務Ｇへご提出下さい
1.加入者用
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 01健康保険限度額適用認定申請書 | Word版 | |
| 02特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 03健康保険被保険者証再交付申請書 | Excel版 | |
| 04療養費支給申請書(立替払等) | PDF版 | |
| 05-1任意継続者用 療養費支給申請書(治療用装具) | PDF版 | 記入例 |
| 05-2在職中の被保険者用 療養費支給申請書(治療用装具) 記入例 | 記入例 | |
| 06健康保険傷病手当金支給申請書 | PDF版 | |
| 07出産手当金支給申請書 | PDF版 | |
| 08出産育児一時金（付加金）請求書 | PDF版 | |
| 09出産育児一時金等内払金支払依頼書 | Word版 | |
| 10埋葬料(費)支給申請書 | PDF版 | 記入例 |
| 11健康保険負傷原因届 | PDF版 | 記入例 |
| 12第三者行為による傷病届 | Word版 | |
| 13-1念書（被害者用） | PDF版 | |
| 13-2念書（加害者用） | Word版 | |
| 13-3第三者健康保険使用願届 | PDF版 | |
| 14健康保険使用願届 | Word版 | |
| 15健康保険被保険者住所変更届 | Word版 | |
| 16健康保険被扶養者住所変更届 | Word版 | |
| 17健康保険被保険者氏名変更届 | Word版 | |
| 18健保任継資格喪失申出及び保険料還付請求書 | Word版 | |
| 19権利継承届兼誓約書 | PDF版 | |
| 20マラソン大会参加費補助金支給申請書 | Excel版 | |
| 21インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 | Excel版 |
2.事業所用
保健事業
| 申請書名 | 申請書 | 記入例 |
|---|---|---|
| 自治体がん検診補助金支給申請書 | Excel版 |